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Linee Guida Ministero della Salute

LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE ORALI IN ETA’ ADULTA.



PREMESSA

L’incidenza di patologie di interesse odontoiatrico, in età adulta, nonostante gli indubbi
miglioramenti ottenuti in termini di salute generale, permane elevata.

E’ importante, pertanto, promuovere e favorire programmi di prevenzione e cura delle
patologie più diffuse della bocca: carie, malattia parodontale, neoplasie, al fine anche di
evitare l’insorgenza di situazioni cliniche quali l’edentulismo che comporta invalidanti
menomazioni psico-fisiche con conseguente impegno di cospicue risorse finanziarie,
personali e collettive, per la terapia riabilitativa.
Ben conosciuta è l’eziologia, la patogenesi, l’evoluzione delle patologie di cui sopra ed il
fatto che la prevenzione rappresenta una misura fondamentale in termini di efficacia e
favorevole rapporto costo-benefici.
Inoltre, in considerazione del fatto che diversi fattori di rischio per le malattie del cavo orale
(batteri, dieta non adeguata, fumo, abitudini di vita scorretti) sono comuni ad altre malattie
cronico-degenerative, qualsiesi misura di prevenzione messa in atto va considerata come
misura più ampia di promozione della salute globale dell’individuo.
La promozione di azioni di prevenzione delle malattie orali è particolarmente necessaria ed
opportuna anche in considerazione del ruolo oggettivamente limitato che il nostro Servizio
Sanitario Nazionale, ad oggi, svolge per l’odontoiatria.

Appare, quindi, chiara la necessità di promuovere interventi preventivi.
In quest’ottica, pertanto, il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali ha
promosso l’elaborazione del presente documento al fine di fornire indicazioni univoche,
condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili a tutt’oggi.

In conformità a criteri di prevalenza delle patologie e della rilevanza del problema sanitario
che esse rappresentano, particolare attenzione è stata posta ai seguenti argomenti:

- prevenzione delle patologie dei tessuti duri dentari;
- prevenzione della malattia parodontale;
- prevenzione dell’edentulia;
- prevenzione dei tumori maligni del cavo orale.

AUTORI

Alla stesura del presente documento hanno partecipato:

Bollero Patrizio (Università di Roma “Tor Vergata”);
Grassi Felice Roberto (Università degli Studi di Bari);
Federici Antonio (Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali);
Gherlone Enrico (Università Vita-Salute San Raffaele, Milano);
Nardi Gianna Maria (Università degli Studi di Roma “La Sapienza”);
Nardone Michele (Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali).


METODOLOGIA

Gruppo di lavoro

Gli esperti, che hanno preso parte al gruppo di lavoro, sono stati nominati con Decreto
Dirigenziale del 27/10/2008.
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Conflitto d’interessi

I componenti del gruppo di lavoro hanno dichiarato l’assenza di conflitti di interessi.


Ricerca bibliografica

E’ stata eseguita un’analisi sistematica della letteratura esistente utilizzando le banche dati
PubMed ed Embase, includendo gli anni tra il 1970 ed il 2009. Sono state utilizzate come
parole chiave, per ciascun argomento, quelle riportate nella tabella seguente:



Argomento Parole chiave
Prevenzione delle patologie dei
tessuti duri Cariostatic Agents Risk sites
Dental caries
Dental erosion

Prevenzione della malattia
parodontale Periodontal disease Systemic disease
Cardiovascular factors
Diabetes mellitus
Pre-term birth

Prevenzione dell’edentulia Adult edentulism
Tooth loss
Oral health in elderly

Prevenzione dei tumori maligni del
cavo orale Oral cancer Risk factors
Precancerous lesions
Squamous cell carcinoma
Prevention of oral cancer



L’analisi alle pubblicazioni è stata limitata a studi condotti sull’uomo e redatti in lingua
italiana ed inglese.
Sono state selezionate più di 350 pubblicazioni aderenti al tema in studio; di queste, circa 180
sono state giudicate utilizzabili ed analizzate nel dettaglio, valutandone la qualità.


Raccomandazioni

Le raccomandazioni contenute in questa LG sono basate sui dati disponibili.
In assenza di questi, le conclusioni sono tratte dalla valutazione congiunta di quanto derivato
dall’evidenza pratica e dall’opinione degli esperti.

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Le raccomandazioni più forti si basano sulla disponibilità di dati di alta qualità scientifica o,
in mancanza di questi, sul forte consenso degli esperti.
Le raccomandazioni più deboli derivano da dati di minore qualità scientifica.
Le opzioni cliniche rappresentano situazioni per le quali non è stato possibile trovare
elemento a favore o a sfavore.

I livelli delle prove (evidenze) disponibili e la forza delle raccomandazioni sono stati
classificati secondo le indicazione del Piano Nazionale Linee Guida (P.N.L.G.).

I livelli delle prove sono:

I: evidenza basata sulla metanalisi di studi randomizzati controllati;
II: evidenza basata su almeno uno studio randomizzato controllato;
III: evidenza basata su almeno uno studio controllato non randomizzato;
IV: evidenza basata su almeno uno studio sperimentale non controllato;
V: evidenza basata su studi descrittivi non sperimentali (inclusi gli studi comparativi);
VI: evidenza basata sul forte consenso e/o sull’esperienza clinica degli esperti.

La forza delle raccomandazioni è stata così classificata:

A: l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata.
Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità,
anche se non necessariamente di tipo I o II.
B: si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre
essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente
considerata.
C: esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la
procedura o l’intervento.
D: l’esecuzione della procedura non è raccomandata.
E: si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.


Aggiornamento

E’ previsto un aggiornamento della presente LG ogni 4 anni, a meno che la base
dell’evidenza non subisca cambiamenti, così da rendere le raccomandazioni o il loro
upgrading, obsoleti.


Monitoraggio

L’efficacia della LG verrà valutatata nel tempo misurando le variazioni di alcuni indicatori
clinici, così come descritti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità:
www.who.org/oralhealth.











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MINISTERO DELLA SALUTE













Prevenzione delle patologie dei tessuti duri

Linee Guida





























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INTRODUZIONE

La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico-degenerativo, trasmissibile,
ad eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali determinandone la distruzione
(Featherstone, 2003).

Rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse nella popolazione (Tinanoff et al,
2002; Marthaer, 2004; Whelton, 2004; Hugoson et al., 2005; Nunn, 2006; Selwitz et al.,
2007).

Secondo il diagramma proposto da Keyes nel 1962, e, tuttora, ritenuto valido, affinchè si
sviluppi un processo carioso, sono necessari tre fattori di rischio fondamentali: la presenza di
una flora batterica cariogena, una dieta ricca di carboidrati fermentabili e le ridotte difese
dell’ospite.

Batteri - Nel cavo orale sono presenti centinaia di specie microbiche per lo più normali
commensali. Almeno 20 specie batteriche hanno la capacità di produrre acidi deboli; il
batterio più importante nell’eziopatogenesi della carie è lo Streptococcus mutans, anche se
nelle lesioni cariose si possono rinvenire altri germi cariogeni, tra cui altri streptococchi (S.
oralis, sanguis, mitis), lattobacilli e actinomiceti.
Le proprietà principali di questi microrganismi sono: l’ adesività, la capacità di favorire la
fermentazione di alcuni carboidrati assunti con la dieta (max. saccarosio, glucosio, fruttosio e
lattosio), la capacità di sintesi di polisaccaridi intra ed extracellulari e la facilità di crescita in
ambiente acido (Thenisch et al., 2006; Law et al., 2007).

Carboidrati - La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri cariogeni comporta la
formazione di metaboliti acidi che portano alla demineralizzazione della componente
inorganica dello smalto (inizialmente reversibile) e della dentina; successivamente, per la
produzione di enzimi proteolitici (es.aminopeptidasi) si ha la disgregazione della componente
organica dei tessuti sopra citati.

Dieta - Numerosi studi clinico-epidemiologici hanno messo in relazione il consumo di
zuccheri fermentabili con l’alta incidenza della carie. Gli zuccheri dotati di cariogenicità
sono: il saccarosio, il glucosio, il maltosio, il lattosio, il fruttosio (Karjalainen, 2007).
L’elemento più importante nella genesi della patologia è la frequenza con cui i carboidrati
vengono assunti, e non la dose complessivamente assunta.

Ospite - Le variabili relative all’ospite riguardano essenzialmente la saliva.
La saliva esercita un’importante azione protettiva, grazie ai sistemi tampone che agiscono
innalzando il valore del pH, quando questo scende sotto la soglia di rischio per la
demineralizzazione. La saliva è, inoltre, fornita di sistemi antimicrobici (lisozima,
perossidasi) e immunitari (IgA secretorie) che agiscono sinergicamente nel controllo della
flora cariogena (Tenovuo, 1998; Lenander-Lumikari et al., 2000; Hicks et al., 2003; Dodds et
al., 2005).

Fattori di rischio aggiuntivi – Le condizioni socio-economiche ed ambientali giocano un
ruolo importante sullo sviluppo della patologia cariosa, influenzando anche le abitudini
correlate alla salute orale, quali l’igiene orale personale e l’igiene alimentare.


Le perdite di tessuto dentale da cause diverse dalla carie, da traumi e/o da difetti di sviluppo
vengono indicate con il termine di usura dentale.
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Più precisamente tale definifizione indica, comunemente, i processi combinati di erosione,
attrito e abrasione.

L’erosione consiste nella perdita progressiva della superficie dentaria e si manifesta quale
conseguenza di un processo chimico; è, infatti, provocata, dall’esposizione continua a
sostanze acide di origine intrinseca (succhi gastrici legati a malattia da reflusso e a disordini
alimentari psicologici) o estrinseca (sostanze alimentari quali acido citrico, acido acetico,
acido carbonico) (Pindborg JJ, 1970; Ganns C, 2006).
Fattori importanti che contribuiscono all’erosione sono la ridotta secrezione salivare e la
riduzione dei livelli di calcio e fosforo; importante, inoltre, è la diminuita capacità tampone
della saliva.
L’erosione dovuta agli acidi della dieta è responsabile di cambiamenti, specialmente, a livello
dello smalto; i succhi gastrici, invece, in una fase iniziale erodono lo smalto, poi
coinvolgono nel processo distruttivo la dentina specialmente in corrispondenza delle cuspidi
dei denti posteriori o dei margini incisali dei denti anteriori.

L’abrasione dentale è la conseguenza della frizione di oggetti estranei che ripetutamente e,
nel tempo, vengono, in maniera scorretta, a contatto con uno più elementi dentari.
Le cause più tipiche di abrasione sono le scorrette manovre di spazzolamento, a volte,
associate all’utilizzo di dentifrici particolarmente abrasivi (Hattab, 2000; Bartlett, 1999), il
bolo alimentare (Grippo JO, 2004), la frizione continua dei denti tra di loro, tipica in caso di
parafunzioni o bruxismo(Grippo JO; 2004).

In particolari situazioni di stress, in special modo, a livello della regione cervicale dei denti,
è possibile la perdita micro strutturale di sostanza dentale. Tale condizione viene indicata con
il nome di abfraction.
Qusto tipo di lesione si ha per un fenomeno di flessione che determina la rottura del sottile
strato di smalto e l’insorgenza di microfratture a carico del cemento e della dentina; può
essere la conseguenza della masticazione e/o delle forze del carico occlusale (interferenze
occlusali, pre-contatti, bruxismo). Comunque, i meccanismi esatti con cui si instaurano tali
lesioni, ad oggi non sono ancora noti (Gandara BK,1999; Bartlett DW, 2006).

In generale, la causa più comune dell’usura dentale è l’erosione da sola o in associazione con
attrito e abrasione (Jarvinen V, 1988; Smith BGN, 1984). Il fattore eziologico principale e
maggiormente deleterio è il rigurgito di acidi gastrici presente specialmente in caso di
reflusso gastro-esofageo e nei disordini alimentari quali l’anoressia e la bulimia nervosa
(Young WG, 2005).

I livelli di usura dentale subiscono un incremento con l’aumentare dell’età, l’appartenenza al
sesso maschile e la presenza di parafunzioni e bruxismo (Seligman DA, 1988).

Dal punto di vista epidemiologico, la prevalenza delle perdite di tessuti duri dentali non è
nota anche in relazione alla diversa terminologia usata per definire tale quadro clinico e ai
diversi parametri che si usano per misurare l’usura stessa. Allo stesso modo sono differenti e
complessi i metodi per monitorare la gravità e la progessione dell’usura (Azzopardi A, 2000).








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RACCOMANDAZIONI

■ Raccomandazione 1

In considerazione dell’elevata incidenza di carie è importante che vengano aggiornati gli
attuali metodi di prevenzione.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I

La letteratura relativa alla prevenzione della carie non è sufficiente a determinare l’efficacia
dei metodi (Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M, 2006) in quanto la qualità
della ricerca relativa alla promozione della salute orale e la prova per valutare l'efficacia della
stessa devono ancora migliorare (Kay E, Locker D,1998; Nardi GM, 1987).

■ Raccomandazione 2

La carie dentale, nonostante tutto, ha un’incidenza ancora molto elevata in Italia; ciò,
pertanto, suggerisce di mettere in atto, in tutta la popolazione, indipendentemente dall’età,
ogni presidio per prevenirla.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza IV

L’incidenza della carie nella popolazione dei Paesi industrializzati colpisce, in alcune zone, il
95% degli individui (Bucci E, Valletta G, Matarasso S, 1997) ed è questa percentuale che ci
spinge a considerare tutta la popolazione a rischio, valutando i nuovi stili di vita come
ulteriore fattore di rischio (Milicich GW, 2009).
La rilevazione di un processo carioso deve essere effettuata tramite sonda con terminale a
palla di 0.05 mm per evitare la formazione di lesioni iatrogene nel caso delle white e/o brown
spot.
La carie dentale, negli adulti, può manifestarsi specialmente in tre forme: come carie
secondaria, come carie cervicale e carie radicolare.
La carie radicolare tende ad aumentare di pari passo con l’aumentare dell’età, il tutto
associato a recessione gengivale (Banting DW, 1984; Katz TZ, 1986); colpisce il 67% dei
maschi e il 61% delle femmine in età senile (NIDR, 1986).
Prima di decidere un piano di trattamento in pazienti in cui si sospetti una elevata cario-
ricettività, è necessario che vengano monitorati i fattori individuali di rischio, attraverso la
misurazione dei principali parametri della saliva e della placca.
Il monitoraggio dei pazienti in cui sia stato rilevato, attraverso la misurazione dei parametri
della saliva e della placca, un elevato livello individuale di rischio di carie permette di ridurre
ulteriormente il livello di carie nella popolazione.


■ Raccomandazione 3

L’elevata frequenza dell’assunzione di cibo aumenta la probabilità di carie.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I

La presenza prolungata di ph acido nel cavo orale causa la crescita di microrganismi
responsabili della carie dentale (Coogan MM, Mackeown JM, Galpin JS, Fatti LP, 2008); la
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stimolazione della saliva dopo i pasti rappresenta un buon metodo di prevenzione (Stookey
GK, 2008; Burt BA, 2006; Toors FA, 1992).
Negli individui con problematiche di scarso flusso salivare l’utilizzo di sostituti della saliva
rappresenta un valido presidio di prevenzione.

■ Raccomandazione 4

L’utilizzo di paste dentifricie fluorate in età adulta riduce significamente l’incidenza della
carie.

Forza della raccomentazione B
Grado dell’evidenza I

L’utilizzo di paste dentifricie fluorate comporta una riduzione della formazione di nuove
carie del 33,3% rispetto al placebo di controllo (Lu KH, Hanna JD, Peterson JK, 1980;
Zacherl WA, 1981; Beiswanger BB, Lehnhoff RW, Mallatt ME, Mau MS, Stookey GK,1989;
Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V, 2007).

■ Raccomandazione 5

Le paste contenenti casein phosphopeptide-amorphous e calcium phosphate
contribuiscono ai processi di remineralizzazione delle superfici dentali.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza IV

L’elevata presenza di calcio e fosfato nel biofilm e nelle lesioni cariose negli stati iniziali
impedisce la demineralizzazione dello smalto (Cochrane NJ, Saranathan S, Cai F, Cross KJ,
Reynolds EC., 2008) e potenzia gli effetti del fluoro (Llena C, Forner L, Baca P., 2009).

■ Raccomandazione 6

La sostituzione del saccarosio con lo xilitolo porta ad una riduzione dell’incidenza della
carie.

Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza IV

Le proprietà anticariogene dello xilitolo dipendono, comunque, dalle proprietà chimico-
fisiche che si vengono a creare nella saliva (Scheinin A, 1976).


■ Raccomandazione 7

L’ adeguato e corretto spazzolamento riduce significativamente la presenza di placca
dentale.

Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza IV

Lo spazzolamento manuale permette la rimozione del 78% della placca dentale; la forza non
modifica l’efficacia (van der Weijden GA, Timmerman MF, Reijerse E, Snoek CM, van der
Velden U, 1996; American Academy of Pediatrics Section on Pediatric Dentistry, 2003).


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■ Raccomandazione 8

L’utilizzo di uno spazzolino elettrico è raccomandabile rispetto ad uno manuale.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I

Il vantaggio derivante dall’utilizzo di uno spazzolino elettrico rispetto ad uno manuale è stato
dimostrato nel corso di recenti metanalisi (Niederman, 2003; Deery, 2004; Van der Weijden,
2005; Gonsalves WC et al., 2008).
E’ necessario enfatizzare l’importanza di un manico ergonomico e l’utilizzo di testine
rotanti/oscillanti, preferibilmente tonde.
E’ consigliabile che gli spazzolini sonici vengano utilizzati da persone fortemente motivate in
considerazione del fatto che non possiedono un intrinseco movimento di rotazione.

■ Raccomandazione 9

In caso di presenza di fenomeni di usura dentale, è necessario impostare un corretto
programma di educazione del paziente, in modo da renderlo coscio dell’importanza della
prevenzione e del trattamento precoce, anche in considerazione dell’impatto negativo che
elevati livelli di usura dentale hanno sulla qualità della vita e sui rapporti sociali dei
soggetti affetti.

Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza VI

Vanno individuate ed eliminate la causa, o l’insieme di cause, all’origine della perdita di
sostanza dentale, suggerendo al paziente un programma preventivo personalizzato
consistente, a seconda dei casi, ad es. nel cambiamento delle abitudini alimentari,
nell’ottimizzazione dei regimi di fluoro, nella stimolazione di un normale flusso salivare,
nell’uso di medicamenti tampone, nell’educazione ad uno spazzolamento corretto (Lussi A,
2006).


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